Sanacija zdravstva

Država dosad utrošila 17,7 milijardi kuna, a dug ne pada ispod 8 milijardi

AUTOR:

OBJAVLJENO:

30.4.2019. u 15:40

AUTOR:

OBJAVLJENO:

30.4.2019. u 15:40

Zagreb, 031213.
KB Dubrava, Avenija Gojka Suska.
Na fotografiji: guzva u cekaonici u KB Dubrava.
Foto: Tomislav Kristo / CROPIX
Tomislav Krišto / CROPIX

Pacijenti čekaju na red u bolnici

Država, odnosno porezni obveznici od 1994. do 2018. na sanaciju zdravstvenog sustava potrošili su oko 17,7 milijardi kuna. Novi podaci govore, pak, da su krajem 2018. ukupna dugovanja zdravstvenog sustava bila na razini prosjeka posljednjih 20 godina, dakle oko osam milijardi kuna, od čega se na bolnički sustav, na 59 bolnica, odnosilo 5,7 milijardi kuna, a dospjeli dugovi bolnica bili su na razini od čak tri milijarde kuna.

Razliku od 5,7 do oko osam milijardi kuna čine dugovi svih ostalih javnih zdravstvenih ustanova i HZZO-a. Pritom je 10 državnih bolnica dugovalo ukupno 3,2 milijarde kuna, a njihov dospjeli dug bio je 1,8 milijardi kuna, a od toga je pet kliničkih bolničkih centara imalo dospjeli dug u iznosu od 1,5 milijardi kuna. To je, ugrubo, financijska “prošlost i sadašnjost” zdravstvenog sustava, čiji je budžet za ovu godinu, onaj HZZO-a, planiran na razini od 25,8 milijarde kuna, a u 2018. plan je bio 23,8 milijardi kuna, ali je ostvarenje bilo iznad plana.

Izlaz iz riznice

Ukupna sanacijska brojka od 17,7 milijardi kuna temelji se na podacima koje su u svom radu iz 2014. pod naslovom “Financiranje zdravstva u Hrvatskoj: od reforme do reforme” objavile Tanja Broz i Sandra Švaljek s Ekonomskog instituta (Sandra Švaljek danas je zamjenica guvernera HNB-a), a dio informacija temelji se na dostupnim podacima o poslovanju zdravstvenog sustava i odlukama Vlade. U svom radu Tanja Broz i Sandra Švaljek navele su da je od 1994. do 2007. u sanaciju zdravstva uloženo 8,2 milijarde kuna i da su nakon toga provedene još dvije velike službene sanacije i nekoliko odluka Vlade o plaćanju dugova bolnica, te se brojka do 2018. penje na 17,7 milijardi kuna. Po godinama, sukladno radu Tanje Broz i Sandre Švaljek, 1994. je na sanaciju potrošeno 277 milijuna kuna, 1998. je izdvojeno 593 milijuna kuna, sljedeće godine 2,37 milijardi kuna, 2000. godine je sanacija stajala 1,76 milijardi kuna, iduće godine 858 milijuna kuna, Godine 2002. opet se izdvaja 820 milijuna kuna, 2003. se na krpanje rupa troši 410 milijuna kuna, godinu poslije još 533 milijuna kuna, sljedeće godine 808 milijuna kuna, a 2007. godine 1,28 milijardi kuna. Tim brojkama treba dodati još četiri kratkoročna kredita vrijedna ukupno oko milijardu kuna te 500 milijuna kuna za sanaciju u 2008. godini, 465 milijuna kuna u 2012., tri milijarde kuna u 2013. i 3,2 milijarde kuna u 2014., 1,2 milijarde kuna u 2017. godini i 405 milijuna kuna u 2018.

Na ovom mjestu, međutim, treba kazati da je dobar dio tih sanacijskih troškova nastao tako što Vlada u zadnjih 15-ak godina nije HZZO-u isplaćivala sva sredstva koja mu pripadaju na osnovi desetak zakonskih propisa. Uz to, Ministarstvo financija je do 2015. (HZZO je tada izašao iz državne riznice, odnosno otad njemu izravno na račun dolazi novac prikupljen od zdravstvenih doprinosa) redovno kasnilo s uplatom milijardu do dvije kuna u HZZO, pa bi i to dovodilo do kašnjenja u plaćanju obveza zdravstvenog sustava. Stoga bi se moglo kazati i da je zdravstveni sustav privremeno subvencionirao državni proračun svih ovih godina, a onda je bi naknadno Vlada sanirala nastalu rupu u zdravstvu.

Neodrživo

Upravo zbog takvih odnosa na relaciji Ministarstvo financija - Ministarstvo zdravstva dolazi do stalnih trvenja između ta dva ministarstva i resorna ministra pa su u Vladi Zorana Milanovića morali Borisu Lalovcu, ministru financija “lomiti ruku” da pristane na odlazak HZZO-a iz riznice. Dapače, Lalovac je pristao na “odlazak” HZZO-a iz državne riznice tek kad je dobio načelno obećanje da će se ukinuti dio zakonskih propisa putem kojih HZZO dobiva novac. Tako bi se, nadao se, primorali ministri zdravstva i ravnatelji bolnica na racionalnije raspolaganje prihodima i rashodima, ali još nije došlo do ukidanja tih propisa teških oko milijardu kuna. Odjeci tih sukoba vide se i u današnjem odnosu Zdravka Marića, ministra financija, i Milana Kujundžića, ministra zdravstva - podsjetimo samo kako je Marić nedavno kazao da je Kujundžić odličan ministar, ali da je ovakav zdravstveni sustav neodrživ, ciljajući na potrebnu racionalizaciju rashoda, dok Kujundžić stalno javno govori da moramo, želimo li imati kvalitetno zdravstvo, uz maksimalnu kontrolu rashoda, povećati prihode. To je stalna bitka između ključara državnih financija i ministara zdravstva, koja je bila žestoka u vrijeme kad je Siniša Varga, drugi ministar zdravstva u Vladi Zorana Milanovića (koji je nedavno izašao iz SDP-a), uspio u 2015., kako nam je rekao, smanjiti dospjele dugove zdravstva sa 5,6 na 1,8 milijardi kuna, a rokove plaćanja dobavljačima sa 500 na 150 dana. Vlada SDP-a, naime, provela je najveću sanaciju zdravstvenog sustava, u kojoj je potrošeno 6,2 milijarde kuna.

- Da, to je bila najveća sanacija zdravstva, ali iako je 2013. i 2014. bilo ‘nepreciznosti’ u provođenju sanacija, 2015. je donijela napredak, jer se, među ostalim, prešlo na početni model plaćanja bolnica prema izvršenju, a ne prema ‘limitu’, uvedenom 1997. godine. Te godine 20 posto troškova plaćalo se prema izvršenju, a 80 posto prema limitu, avansno, a plan je bio da se do 2017. avansno plaćanje smanji na 25 posto, a da se 75 posto plaća sukladno obavljenim poslovima svake bolnice. To je počelo davati plan, ali je nova HDZ-ova Vlada 2016. ukinula i Program sanacije bolnica SDP-ove Vlade, ali i plaćanje putem modela izvršenih poslova, i to zbog shvaćanja novog ministra Daria Nakića da su limiti bolji za kontrolu troškova u zdravstvu. Tako su u roku od godinu dana rokovi plaćanja dobavljačima narasli do 400 dana, a dospjeli dugovi opet se povećali - rekao nam je Varga, dodajući da ni SDP-ova Vlada nije smanjila ukupne obveze u zdravstvu, koje se posljednjih 20 godina stalno kreću na razini od oko osam milijardi kuna, ali da je zbog boljih operativnih rezultata, a ne samo zbog sanacije, dospjeli dug smanjen s enormnih 5,6 na 1,8 milijardi kuna.

Centralizacija

Sada je, kao što smo naveli, dospjeli dug bolničkog sustava, ne cijelog zdravstva, iako je to najveći dio, narastao na tri milijarde kuna, a ukupne obveze kreće se na standardnih oko osam milijardi kuna.

Zdravstveni sustav u Hrvatskoj, dakle, doživljava kontinuirane promjene od ranih 90-ih godina prošlog stoljeća, a značajne reforme provedene su, kako to navode Tanja Broz i Sandra Švaljek, u 1990., 1993., 2002., 2006. 2008. i 2012. godini. Tu je zadnju službenu sanaciju, kako smo rekli, “ukinula” HDZ-ova Vlada 2016., ali je otada u sustav ukucano 1,7 milijardi kuna u sanacijske svrhe, bez donošenja zakona o provođenju sanacije, nego se to radilo na temelju Vladinih odluka. Promjene u zdravstvenom sustavu počele su na samom početku procesa prijelaza s planskog u tržišno gospodarstvo, navode Broz & Švaljek, te su uslijedili brojni reformski pokušaji da se neučinkovit i skup sustav transformira u moderan, kvalitetan i dostupan zdravstveni sustav.

“Reforma je krenula 1990. s centralizacijom sustava prikupljanja sredstava i pojačanom državnom kontrolom nad upravljanjem i financiranjem. Reformi zdravstva iz 1993. bio je cilj zaustaviti financijsku krizu zdravstvenog sustava nastalu tijekom 1992. godine, koja je bila posljedica neusklađenosti rashoda s padajućim prihodima izazvanim teškom gospodarskom i političkom situacijom. Reformom iz 1993. godine doneseni su Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju kojim je osnovan Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) te je HZZO postao središnja ustanova za financiranje zdravstva. Osim toga, smanjen je obujam ‘besplatnih’ zdravstvenih usluga pokrivenih obveznim zdravstvenim osiguranjem, uvedeni su pružatelji zdravstvenih usluga koji nisu pokriveni obveznim zdravstvenim osiguranjem te su postavljeni temelji za privatno zdravstveno osiguranje.

 

Kontrola rashoda

Iako je zdravstveni sustav u prvim godinama nakon reforme financijski stabiliziran, to nije bio rezultat kontrole nad rashodima te su ukupni izdaci za zdravstvo nastavili snažno rasti“, ističu autorice, i upravo će taj “rast izdataka” ostati nerješiva, sudbinska odrednica zdravstvenog sustava. Mada, iako autorice navode kako stabilizacija sustava nije bila rezultat kontrole nad rashodima, jasno je da se i rashodovna strana pokušavala racionalizirati, jer je, među ostalim, “smanjen obujam ‘besplatnih’ zdravstvenih usluga pokrivenih obveznim zdravstvenim osiguranjem”, što nije bila baš popularna mjera. No, te su mjere bile nedovoljne kad je kontrola rashoda u pitanju, pa su se od 1993. do 1996. izdaci za zdravstvo povećali sa 6,4 na 8,6 posto BDP-a.

“Hrvatska je na zdravstvo trošila više od drugih zemalja sličnog stupnja razvoja, a da se ta potrošnja nije odražavala na zdravstveno stanje stanovništva. Zbog gomilanja financijskih gubitaka provedeno je nekoliko sanacija zdravstvenog sustava koje su predstavljale puko pokrivanje gubitaka sredstvima državnog proračuna, te je sredinom 2000. godine objavljena provedba nove zdravstvene reforme. Polazište te reforme bio je novi Zakon o obveznom osiguranju koji je stupio na snagu početkom 2002.”, navode autorice.

Novi Zakon opet je uveo određen broj mjera kako bi se ograničio obuhvat “besplatnih” zdravstvenih usluga i povećali prihodi HZZO-a. Povećana je participacija za brojne zdravstvene usluge, uvedeno je dopunsko osiguranje čija je svrha bila pokrivanje razlike između pune cijene zdravstvene usluge i cijene koja se podmiruje putem HZZO-a i smanjena je najniža visina naknade za bolovanje sa 80 na 70 posto osnovice.

“Iako je i reforma iz 2002. godine bila ambiciozno zamišljena, nije tako realizirana. Problem su, među ostalim, bili i prekidi u provedbi reformi. U 2003. godini održani su novi parlamentarni izbori, nakon kojih se sve do kraja 2005. godine više nisu provodili značajniji reformski zahvati, nego je pažnja većinom bila usmjerena na kontrolu određenih grupa izdataka i na širenje baze prihoda za zdravstveni sustav. Sve to, uz rastuće izdatke za sanaciju, dovelo je do najave još jedne reforme zdravstvenog sustava“, stoji u radu dviju autorica, uz napomenu da je fokus financijskog dijela reforme bio na obuzdavanju rasta javnih troškova, u prvom redu lijekova. Zbog toga su uvedene dvije liste lijekova - lista lijekova bez plaćanja participacije na kojoj su većinom generički lijekovi i dopunska lista lijekova s doplatom osiguranika. Tada je u sklopu reforme HZZO prestao imati status izvanproračunskog fonda te je postao dio središnjeg državnog proračuna (opet se izdvojio 2015.).

Dugoročni učinak

“Međutim, ni reforma iz 2006. godine nije uspjela financijski stabilizirati zdravstveni sustav te je trošak sanacije zdravstva u 2007. godini iznosio 1,3 milijarde kuna”, ističu autorice. Jednako tako ni reforme iz 2008. ni 2012. (koja je prekinuta) nisu postigle dugoročni povoljni učinak, nego je Vlada posljednjih godina posebnim odlukama pokrivala plaćanja prevelikih dugova dobavljačima u zdravstvu. Od ove godine Vlada je izmjenom doprinosa za zdravstvo HZZO ojačala za oko 700 do 900 milijuna kuna godišnje, ali se stari problemi na rashodovnoj strani i dalje nastavljaju i gubici rastu. Do nove sanacije.

Milinović stabilizirao sustav pa dugovi ponovno uzletjeli

Rezultati reforma zdravstva iz 2008. simptomatični za sve druge reforme od 1994. do danas, a u Zaključku svog rada Tanja Broz i Sandra Švaljek na početku najprije da je reforma polučila povoljne i nepovoljne rezultate. Kod povoljnih se rezultata ističe kratkoročna financijska stabilizacija zdravstvenog sustava. U prvim godinama nakon reforme prihodi HZZO-a, naime, pokrivali su rashode, te je u 2009. osjetno smanjen iznos neplaćenih dospjelih obveza, a dospjela su dugovanja podmirena u 2010. godini. Međutim, nastavak rasta troškova i akumulacija dospjelih dugovanja u idućim godinama, pogotovo za lijekove, pokazuju da reforma iz 2008. ponovno nije uspjela u dugoročnoj financijskoj stabilizaciji sustava. Osim početne financijske stabilizacije, kao pozitivan rezultat ističe se to što je zaustavljen rast određenih kategorija rashoda za zdravstvenu zaštitu (izdaci za lijekove); smanjeno je prosječno trajanje bolovanja i broj osoba na bolovanju, zbog čega je zaustavljen rast naknada za bolovanje; napravljena su određena organizacijska unapređenja (nabava, informatizacija, plaćanje prema dijagnostičko-terapijskim skupinama) te je povećano zadovoljstvo građana zdravstvenim uslugama. S druge strane, novi prihodi prelili su se u značajan rast izdataka za zdravstvo u jeku gospodarske krize, zdravstvene ustanove i dalje su stvarale neplaćene dospjele obveze te je zbog prebacivanja dijela tereta financiranja na građane povećan udio izdataka za zdravstvo u ukupnim izdacima kućanstava. “Reforma i dalje nije riješila problem korupcije u zdravstvu i efikasnost u poslovanju zdravstvenih ustanova… Osim toga, nakon reforme došlo je do ujednačavanja udjela izdataka za zdravstvo u ukupnim izdacima kućanstava za različite dohodovne skupine. Je li doista teret financiranja jednako dostupnih zdravstvenih usluga ravnomjernije raspoređen, ili manje imućni građani odustaju od zadovoljavanja potrebe za zdravstvenim uslugama zbog porasta njihove cijene? Uz to treba napomenuti da su, unatoč određenim unapređenjima, financijski podaci o zdravstvenom sustavu i dalje oskudni i nedovoljno dostupni”, izdvojile su autorice tada neka pitanja, koja su još aktualna.